Vivere con il defibrillatore: una guida per i pazienti portatori di ICD

I defibrillatori impiantati hanno salvato migliaia di vite umane in tutto il mondo e migliorato il livello di sicurezza dei pazienti a rischio di arresto cardiaco improvviso. Tuttavia chi deve subire l’impianto si sente spesso disorientato e preoccupato. Ecco quello che c’è da sapere su questo dispositivo per accoglierlo come una risorsa e non come un impedimento.

Il defibrillatore impiantabile (ICD) è un dispositivo metallico di piccole dimensioni, simile ad un pacemaker ma un poco più grande. Oltre alla funzione pacemaker, cioè capace di accelerare il ritmo cardiaco eccessivamente lento, gli ICD hanno la funzione di interrompere ritmi troppo veloci ed erogare una terapia salvavita nei casi in cui il ritmo cardiaco diventasse pericolosamente rapido.

A cosa serve un defibrillatore e chi ne ha bisogno?

Il cuore è muscolo dotato di un complesso sistema elettrico che produce gli stimoli necessari a contrarre e rilassare le sue camere nella sequenza appropriata per pompare il sangue in tutto il corpo (⇨ “Il cuore come è fatto e come funziona”).
Quando il cuore funziona correttamente, in condizioni di riposo le camere cardiache si contraggono a una frequenza intorno ai 60 – 80 battiti al minuto, accelerando se necessita un ulteriore apporto di sangue, come in caso di sforzi o attività fisica.
I segnali elettrici possono però diventare irregolari o subire interruzioni: il battito può diventare troppo rapido (tachicardia) o troppo lento (bradicardia).

Gli ICD sono progettati per il trattamento di disturbi del ritmo cardiaco quando diventa pericolosamente rapido: Tachicardia ventricolare e Fibrillazione ventricolare, sono aritmie pericolose che riguardano le camere inferiori del cuore, appunto i ventricoli che sono quelli deputati a pompare il sangue nell’organismo.
Nel corso di tachicardia ventricolare (⇨ vedi) il cuore può arrivare a frequenze molto elevate che possono raggiungere anche 180 – 190 battiti al minuto e oltre e diventare incompatibile con una efficace funzione della pompa cardiaca.
La fibrillazione ventricolare è un arresto cardiaco improvviso vero e proprio poiché le frequenze diventano così elevate e scoordinate da risultare come una sorta di tremolio dei ventricoli che di fatto ne impedisce la contrazione e quindi di pompare efficacemente il sangue: condizione che può essere fatale se non si interviene immediatamente.
Alcune persone riescono a sopravvivere a patto che siano sottoposte ad un trattamento immediato di rianimazione cardiopolmonare (⇨ tecniche rianimatorie di base) per continuare a portare il sangue agli organi vitali, ed al più presto, erogare uno shock da un defibrillatore esterno per fare cessare l’attività elettrica caotica e ripristinare il ritmo cardiaco normale.

Queste aritmie pericolose possono avvenire in persone apparentemente sane ma che invece soffrono di patologie cardiache misconosciute o ereditarie oppure in persone che soffrono di insufficienza cardiaca ed hanno la funzionalità di pompa ridotta ( “L’insufficienza cardiaca: una guida per il paziente”) . A chi è riconosciuto a rischio, viene proposto l’impianto del defibrillatore come un possibile salvavita in caso si eventi aritmici gravi.
Questo significa che possono beneficiare di un ICD salvavita persone di tutte le età!

Se vuoi saperne di più continua a leggere tutto quello che c’è da sapere sull’impianto ICD, sui dispositivi e molto altro ancora…

Defibrillatori impiantabiliCome funziona un defibrillatore cardioverter impiantabile?

L’ICD viene impiantato sotto la cute (solitamente sotto la clavicola sinistra) e collegato al cuore con uno o più elettrocateteri, che sono dei cavi metallici sottili rivestiti di materiale isolante.
Attraverso questi elettrocateteri, l’ICD monitorizza il battito cardiaco costantemente e, come un pacemaker, è capace di stimolarlo se rallentasse al di sotto dei parametri di programmazione. Ma il suo specifico è di riconoscere e trattare eventuali episodi di Tachicardia Ventricolare o Fibrillazione ventricolare.  Una volta riconosciuto l’evento aritmico e confermatolo dopo le analisi discriminatorie per distinguerlo da artefatti o da accelerazioni fisiologiche, attiva la terapia. Per le tachicardie riconosciute come meno gravi, in attesa di intervenire con lo shock, il dispositivo eroga un trattamento a bassa energia chiamato stimolazione antitachicardica (ATP) che se risulta efficace sospende l’erogazione dello shock. In questo caso, il paziente spesso neppure si accorge di avere avuto una aritmia grave e l’intervento del suo ICD. Se questo tipo di terapia non dovesse riuscire, il defibrillatore erogherà uno shock elettrico al muscolo cardiaco in modo tale da interrompere il rapido ciclo dell’aritmia.
In entrambi i casi, all’interrogazione del dispositivo gli eventi saranno evidenziati nella memoria.

Cosa si sente quando il dispositivo eroga uno shock elettrico?

Le persone avvertono lo shock in modo diverso,  e l’esperienza mi conferma che la sensazione può essere molto variabile. Alcuni pazienti possono addirittura non rendersene conto (spesso perché l’evento è notturno oppure si è svenuti prima dell’erogazione), altri possono provare una lieve sensazione, altri ancora lo descrivono come un calcio al petto o un lampo di luce che viene dall’interno. Per quanto possa essere fastidioso, e per alcuni drammatico, ricevere uno shock, di contro questo indica che la risposta dell’ICD a un disturbo molto pericoloso del ritmo cardiaco probabilmente gli ha salvato la vita.

Con quale frequenza avvengono gli shock?

Ovviamente non esiste una regola né possibilità di prevederlo. Alcuni pazienti con un ICD impiantato da anni non hanno mai ricevuto nemmeno un solo shock, non è insolito trovare pazienti che hanno ricevuto uno shock solo una o due volte, pur avendo defibrillatore impiantato da molti anni, altri invece, se non fosse per il defibrillatore….
Tutto dipende dal tipo di patologia che sta sotto e da una serie di variabili che rendono impossibile predire di quale terapia elettrica si potrà avere bisogno in futuro.

Cosa fare quando si riceve uno shock?

Per prima cosa bisogna chiarire che gli eventi aritmici possono insorgere senza alcuna causa apparente: non dopo sforzi o arrabbiature o attività particolari, ma spesso a riposo e inaspettatamente, cioè in pieno benessere: come un fulmine a ciel sereno! Se dovesse accadere, la cosa migliore da fare è trovare un posto dove sedersi e riprendere fiato constatando che il ritmo del cuore dovrebbe essere ritornato normale. Si potranno avvertire lievi capogiri o sentirsi un po’ disorientati per un breve periodo di tempo, per questo è consigliabile stare tranquilli. Alcuni pazienti si rimettono in pochi minuti mentre altri ci impiegano delle ore. Se dopo l’evento si sta bene, si può evitare di ricorrere al Pronto Soccorso e recarsi invece in ambulatorio negli orari in cui questo è aperto, per verificare l’accaduto. Se invece il malessere perdurasse o si avvertissero altri shock nelle ore successive o nella stessa giornata, allora è preferibile recarsi al più presto al Pronto Soccorso più vicino.

Come viene impiantato un ICD?

La procedura di impianto di defibrillatore è praticamente identica a quella di impianto di pacemaker (vedi). In genere  l’intervento avviene in regime di ricovero ordinario, con due o tre giorni di degenza. In una saletta operatoria dedicata, il medico anestetizza la regione sotto la clavicola nella parte superiore del torace dove praticherà una piccola incisione: l’anestetico locale blocca il dolore, ma durante l’impianto è possibile avvertire la sensazione di essere toccati o anche di pressione.
Gli elettrocateteri vengono introdotti fino al cuore attraverso una piccola puntura nella vena all’interno dell’incisione. Il loro passaggio viene seguito attraverso uno schermo chiamato fluoroscopio, una specie di immagine radiografica mobile, fino al posizionamento all’interno delle camere cardiache. A questo punto vengono effettuate delle misurazioni per accertarsi che gli elettrocateteri si trovino nella posizione migliore per erogare l’energia al cuore. Dopo di che, viene collegato il dispositivo e posizionato in una “tasca” ottenuta sotto la cute.
La durata dell’intervento dipenderà dal tipo di dispositivo impiantato, dalle caratteristiche anatomiche del paziente e dal tempo che occorrerà per individuare una buona posizione per gli elettrocateteri. In genere circa un’ora o poco più.
Dopo la guarigione della ferita la maggior parte delle persone noterà solo una piccola cicatrice e un piccolo rigonfiamento sotto la clavicola sinistra. Nelle persone molto magre o di corporatura minuta il dispositivo potrà essere più evidente. Se la magrezza è eccessiva o l’aspetto estetico preoccupa particolarmente il paziente, si può valutare la possibilità di impiantare il dispositivo dove sia meno visibile (per esempio sotto il muscolo mammario).

Che cosa accade dopo l’intervento?

Subito dopo l’intervento, il paziente verrà portato in reparto e per qualche tempo potrà avvertire un certo indolenzimento in corrispondenza della sede di impianto. Nulla di particolarmente insopportabile, una terapia antidolorifica potrà essere prescritta se fosse necessaria. Dopo l’intervento sarà necessario seguire attentamente tutte le istruzioni del medico a partire dalla immobilità dell’arto corrispondente al lato dell’impianto per le prime 24 ore (meglio rimanere a letto). Poi via via l’autonomia sarà ampliata.
La degenza in ospedale può durare un paio di giorni o prolungarsi se le condizioni generali del paziente lo richiedessero. La ripresa in genere poi è abbastanza veloce, ma molto dipende dalle condizioni di partenza del paziente.

Quali sono i rischi associati all’impianto di un defibrillatore?

Come ogni intervento chirurgico, anche l’impianto di un defibrillatore include una serie di rischi ( Rischi nell’impianto di PM o ICD) . Sono rari, ma comunque presenti, per questo, prima dell’intervento, viene fatto firmare un foglio di consenso che illustra rischi e benefici dell’impianto.
Una piccola percentuale di pazienti sviluppa complicazioni causate dall’impianto, tra cui infezione, reazione allergiche ai farmaci impiegati durante l’intervento, perdita di sangue o danneggiamento dei vasi sanguigni, della parete cardiaca o di altri organi (come ad esempio la perforazione del polmone) o sviluppo di aritmie di vario genere, anche gravi. Sono rischi sporadici, ma calcolati e quasi sempre rimediabili, nell’immediato o dopo terapie adeguate, ed il personale è pronto a fronteggiarle adeguatamente.
Dopo l’intervento si potrebbero avvertire un certo fastidio è un senso di stanchezza, ma entrambi questi sintomi dovrebbero scomparire dopo un periodo di convalescenza. Alcuni pazienti continuano ad avvertire fastidio nell’area dell’impianto della sede dei punti, ma col tempo anche questo disturbo tende a passare e tornare a farsi sentire con sintomi vari e vaghi nei cambiamenti climatici. Un gonfiore anomalo, un rossore intenso o una perdita di sangue dalla ferita, invece, vanno segnalate tempestivamente al Centro dove è avvenuto l’impianto.

Quanto durano le batterie di un defibrillatore?

I dispositivi impiantabili (pacemaker e defibrillatori) sono alimentati da batterie speciali progettate per durare a lungo. La maggior parte delle batterie dura dai 6 ai 12 anni, a seconda del dispositivo e della frequenza con cui vengono inviati impulsi elettrici al cuore. Non si scaricano improvvisamente ma segnalano con molto anticipo la fine della carica. La verifica della batteria fa parte dei normali controlli del dispositivo effettuati.
Quando il dispositivo indica che la batteria è quasi scarica verrà programmata la sostituzione dell’ICD.
I dispositivi impiantabili sono sigillati, perciò le batterie non si possono sostituire. Si dovrà quindi impiantare un nuovo dispositivo, in genere questo intervento non dura quanto quello del primo impianto, poiché basta collegare il nuovo dispositivo agli elettrocateteri già inseriti nel cuore (⇨ La sostituzione di pacemaker e defibrillatore).

Il controllo del defibrillatore: come e ogni quanto?

controllo PM e ICDUna volta impiantato, il defibrillatore va controllato regolarmente: dopo un mese o due dall’impianto e poi ogni circa 6 mesi (se si viene dotati di trasmettitore per il controllo in remoto, cioè da casa, i controlli in ambulatorio saranno annuali ⇨ Controllo Remoto del defibrillatore). Se durante la visita in ambulatorio vengono apportate molte modifiche, lo specialista potrà prescrivere un’altra visita a breve distanza di tempo per verificare che queste abbiano avuto l’effetto desiderato. Queste visite sono molto importanti perché consentono di verificare che il dispositivo stia funzionando correttamente. A volte può rendersi necessario effettuare piccole regolazioni, utilizzando un computer chiamato programmatore (⇨ Controllo pacemaker e defibrillatore).
Sul punto in cui è stato impiantato il dispositivo viene poggiata una sonda che collega il dispositivo al programmatore (spesso in modalità wireless). Vengono così verificati lo stato della batteria, il controllo del sistema e leggere il ritmo cardiaco e gli eventi occorsi dall’ultimo controllo.
Attenzione: in molti Centri, questo controllo è di tipo tecnico, cioè è mirato al funzionamento del dispositivo e non prevede una visita cardiologica. Per cui potrebbe essere effettuato da personale tecnico specializzato con o senza la presenza del medico. Per cui questo controllo non sostituisce le normali e necessarie visite cardiologiche che il paziente deve effettuare a scadenze regolate dal proprio cardiologo o ambulatorio di competenza.

Vivere con il defibrillatore: cambia la vita?

Questa è una domanda che sento spesso quando viene consigliato l’impianto di un defibrillatore. Sì, la vita cambia, è chiaro, ma a fronte di alcune limitazioni e precauzioni, esistono tanti benefici. Intanto si potrà vivere più a lungo e più sicuri perché ci si sente protetti ed effettivamente lo si è. Certo esiste un lieve al rischio (veramente improbabile) che l’ICD non eroghi il trattamento quando è necessario, oppure che intervenga quando non sarebbe stato appropriato (questo più probabile). Altresì è anche vero che non elimina tutti i sintomi dell’aritmia: infatti possibile che si possano avere capogiri vertigini o svenimenti. Tuttavia, ogni volta che vengono rilevati nella diagnostica eventi aritmici, altrimenti letali, riconosciuti e trattati efficacemente dal defibrillatore, allora il paziente si rende conto come non finirà mai di benedire il giorno in cui qualcuno ha consigliato l’impianto e lui ha accettato.

coppia anzianaLimitazioni e precauzioni per chi è portatore di un defibrillatore impiantato.

Intanto si possono usare con sicurezza tutti gli elettrodomestici, a patto che siano in buono stato e opportunamente dotati di messa a terra: forno a microonde, coperte elettriche e altri attrezzi elettrici se questi funzionano correttamente (per approfondire Pacemaker, defibrillatori e interferenze) .
Altre attrezzature e apparecchiature anche mediche, pur non danneggiando gli ICD, potrebbero interferire con il corretto funzionamento del dispositivo. In questi casi (cioè se si avvertissero capogiri o palpitazioni) basta spegnere l’apparecchiatura elettrica e allontanarsi dopodiché il dispositivo impiantato dovrebbe riprendere il suo normale funzionamento.
In caso di dubbi o di domande puoi leggere ⇨ Domande su pacemaker e defibrillatori.
In caso di intervento medico bisogna comunicare al personale ospedaliero di essere un portatore di ICD prima di sottoporsi a qualsiasi operazione, tra cui quelli di chirurgia, se è previsto l’uso dell’elettrobisturi.
Non bisogna entrare nelle zone contrassegnate dal simbolo di divieto di accesso per i portatori di PM o ICD.
Non ci si può sottoporre ad alcune procedure di fisioterapia senza  essersi assicurati che non interferiscono col defibrillatore, così per esempio è vietata la terapia diatermica, anche a ICD disattivato, perché si potrebbero lesionare i tessuti che circondano gli elettrodi impiantati o danneggiare permanentemente il dispositivo.

Quando si possono riprendere le attività fisiche?

Sarà il medico  ad indicare quando e fino a che punto è possibile riprendere le attività fisiche e lavorative. Molto dipende dal tipo di attività e dalla patologia cardiaca di ciascuno. Bisogna comunque evitare di urtare o colpire l’area intorno all’impianto. Perciò, si sconsigliano gli sport di contatto, come il calcio o la boxe, perché il dispositivo o gli elettrocateteri potrebbero subire danni. Per le attività che interessano il torace o il braccio come il nuoto o il golf, occorre parlarne con il medico prima di sottoporsi dell’intervento, poiché potrebbero determinare la scelta del dispositivo e della metodologia e sede di impianto.

Quando si può riprendere la guida dell’auto?

Questo è un punto delicato, anche dal punto di vista medico-legale. Non bisogna infatti dimenticare che interrompendo il ritmo rapido, l’ICD potrà non essere in grado di prevenire i sintomi come capogiri o addirittura lo svenimento, per cui potrebbe essere molto pericoloso per sé e per gli altri. Dopo uno shock, la guida andrebbe interdetta per almeno sei mesi per essere ragionevolmente sicuri che non ne avvengano altre: quindi meglio parlarne con lo specialista prima di riprendere la guida.

Per altre domande quelle che voi stessi potete fare vi rimando all’articolo ⇨ Domande su pacemaker e defibrillatori.

Saverio Schirò
Infermiere – Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione
Cardiologia – ARNAS – Ospedale Civico – Palermo

(Foto di copertina by Marisa Howenstine on Unsplash)

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