Pacemaker, Defibrillatori e interventi chirurgici

Cosa fare se si è portatori di pacemaker o defibrillatore e si deve subire un intervento chirurgico? E cosa deve sapere l'operatore sanitario che deve eseguire l'intervento o la procedura medica? Le informazioni indispensabili per agire in piena sicurezza

Chirurgia

Capita sempre più spesso di venire contattato dai medici, dagli anestesisti o dai colleghi di altri reparti, per pazienti portatori di pacemaker o defibrillatore che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici. Normalmente la richiesta è quella di andare a “spegnere” il pacemaker, senza altre precisazioni. Ora, dal momento che un pacemaker non si può “spegnere”, e a volte si tratta di un defibrillatore, che è un’altra cosa (vedi “Differenza tra un pacemaker ed un defibrillatore) mi sembra utile fornire delle indicazioni relativamente alla gestione dei pazienti portatori di pacemaker o defibrillatore (PM o ICD) che devono essere sottoposti a particolari procedure chirurgiche o interventistiche.

Raccomandazioni generali

La prima cosa da tenere presente è che non tutte le procedure interventistiche producono interferenze sul dispositivo impiantato. Inoltre, l’impatto è diverso a seconda se si tratta di un Pacemaker (PM) o di un Defibrillatore (ICD). Per questo il tipo di programmazione preoperatoria deve essere incentrato sul singolo paziente.
Occorre dunque conoscere e fornire al team che controlla i dispositivi, informazioni precise sul tipo di dispositivo impiantato (compresa l’Azienda produttrice!), sull’intervento che deve essere eseguito e sulla possibile mobilizzazione del paziente.

Problemi che si possono verificare durante le procedure

Quasi tutte le interferenze prodotte dalle strumentazioni elettromedicali normalmente non danneggiano il dispositivo, non procurano un malfunzionamento (Reset) e ancor meno causano danni al tessuto cardiaco in contatto con gli elettrodi.
E allora qual’è il problema?
L’unico problema reale è che le interferenze possono venire interpretate dal dispositivo come attività cardiaca (oversensing) inibendo la stimolazione (PM o ICD) o effettuando un riconoscimento errato di aritmia con erogazione di shock inappropriati in caso di ICD.  

Le interferenze da elettrobisturi (soprattutto in monopolare) sono il problema in cui maggiormente si può incorrere durante procedure chirurgiche. 

L’impatto delle interferenze dipende da una serie di fattori che bisogna conoscere prima di intraprendere qualsiasi azione interventistica.
* Tipo di dispositivo impiantato
* Indicazioni cliniche all’impianto del dispositivo
* Presenza o meno di ritmo spontaneo del paziente

Se il paziente è mobilizzabile, è bene programmare un controllo in ambulatorio il giorno precedente all’intervento.
Se il paziente non può essere mobilizzato, allora il controllo e la programmazione vanno fatte il giorno stesso dell’intervento e se si tratta di ICD all’interno della sala operatoria munita di monitor elettrocardiografico e defibrillatore esterno disponibile.

Raccomandazioni preoperatorie da mettere in atto

Nei portatori di pacemaker

Normalmente non è necessaria una riprogrammazione del PM
     – quando il paziente ha un ritmo spontaneo
     – quando l’elettrobisturi viene utilizzato al di sotto dell’ombelico.
Se il paziente è PM dipendente il dispositivo deve essere programmato in asincrono (una frequenza fissa scelta).

Ponendo un magnete sopra il PM,  il dispositivo si commuta temporaneamente in asincrono a frequenza determinata dal tipo dispositivo (tra gli 80 e 100 bpm).

Nei portatori di defibrillatore impiantato (ICD)

  • Nei defibrillatori l’inattivazione degli algoritmi di identificazione delle aritmie è raccomandata in tutte le procedure che prevedono l’utilizzo di elettrobisturi (soprattutto in monopolare) o nelle procedure con radiofrequenza da eseguire in zone al di sopra dell’ombelico.
  • Il rilevamento di aritmie da parte dell’ICD deve essere programmato in sede operatoria col programmatore dedicato oppure può essere momentaneamente interrotto  sovrapponendo un magnete sul dispositivo.
    Tolto il magnete l’ICD riprende le sue normali funzioni.

ATTENZIONE: diversamente dai pacemaker, il magnete posizionato sull’ICD non modifica in asincrono la stimolazione.

Alcuni consigli pratici per l’operatore:

  • Le interferenze si verificano più raramente quando l’elettrobisturi viene utilizzato al di sotto dell’ombelico, rispetto a quando viene utilizzato al di sopra.
  • posizionando la piastra dell’elettrobisturi lontana dal device il rischio di interferenze diminuisce.
  • Se possibile è utile ridurre l’applicazione dell’elettrobisturi ad intervalli di 5 secondi o meno.

Dopo la procedura

Contattare il team del controllo del dispositivo per riattivare gli algoritmi di rilevazione ed erogazione delle terapie elettriche per gli iCD prima di spostare il paziente dalla sala operatoria (se si è utilizzato il magnete non occorre reinterrogare il dispositivo).
Se il pacemaker è stato programmato in asincorono, può essere controllato e riprogrammato successivamente (anche il giorno seguente).

Procedure eseguite in urgenza/emergenza

Identificare il tipo di dispositivo e, se possibile, contattare il team di controllo del dispositivo.
Cosa fare per  facilitare l’identificazione del dispositivo:

  • controllare la presenza di eventuale tessera del portatore di device
  • esaminare una radiografia del torace.
RX PM e ICD
Notare la dimensione del ICD maggiore del PM e la presenza dei coil di defibrillazione nell’ICD

Se non c’è la disponibilità del team di controllo del dispositivo

Se il paziente è portatore di pacemaker

Stabilire se il paziente è dipendente da PM: in un ECG completo o in una traccia di monitoraggio, gli spike precedono la maggior parte delle onde P o dei QRS.
– utilizzare l’elettrobisturi a brevi intervalli, oppure posizionare un magnete sul PM per le procedure al di sopra dell’ombelico.
– posizionare le placche per stimolazione e defibrillazione in senso antero-posteriore

Se il paziente è portatore di ICD

– posizionare il magnete sul device per interrompere il riconoscimento di aritmie ed utilizzare l’elettrobisturi ad intervalli brevi
– posizionare le placche per stimolazione e defibrillazione in senso antero-posteriore

Raccomandazioni per il monitoraggio intraoperatorio

  • Disponibilità di sistema di defibrillazione esterna in sala operatoria per tutti i pazienti con PM o ICD che devono essere sottoposti a procedure in sedazione o in cui si possono verificare interferenze elettromagnetiche.
  • In alcuni pazienti le placche per defibrillazione devono essere posizionate preventivamente (es in pazienti ad alto rischio o nei quali il posizionamento delle placche può essere difficoltoso durante la procedura)
  • Durante il posizionamento in accessi venosi centrali tramite tecnica di Seldinger nella parte superiore del corpo bisogna prestare particolare attenzione ad evitare falsi riconoscimenti o a chiudere il circuito tra i due coil del catetere di defibrillazione.
  • Avere un magnete immediatamente disponibile per tutti i pazienti con device che devono essere sottoposti a procedure con possibili interferenze elettromagnetiche.

Quando è consigliato il controllo del dispositivo dopo la procedura

  • Cardioversione esterna: prima della dimissione o prima che il paziente non sia più monitorato
  • Ablazione con radiofrequenza: prima della dimissione o prima che il paziente non sia più monitorato
  • Radioterapia: prima della dimissione o prima che il paziente non sia più monitorato.
  • Terapia elettroconvulsiva: entro un mese dalla procedura.
  • Litotripsia: entro un mese dalla procedura.

Procedure che non necessitano un controllo post procedura

  • Procedure oculistiche
  • Elettromiografia
  • Procedure ablative o chirurgiche trans-uretrali
  • Ablazione tramite isteroscopia
  • Endoscopia
  • Ionoforesi
  • Terapia fotodinamica
  • Radiografia/tomografia/mammografia

Saverio Schirò

Fonte: Documento di consenso della Heart Rhythm Society e dell’American Society of Anesthesiologists: 
Crossley GH et al. The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society of Anesthesiologists (ASA) Expert Consensus Statement on the Perioperative Management of Patients with Implantable Defibrillators, Pacemakers and Arrhythmia Monitors: Facilities and Patient Management. Heart Rhythm 2011; 8:1114-54.

Immagine di copertina:di Sasin Tipchai da Pixabay

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