La fibrillazione atriale: quello che c’è da sapere per gestirla al meglio

La fibrillazione atriale, insieme al flutter atriale, sono disturbi del ritmo cardiaco che riguardano la parte alta del cuore, e più esattamente le due camere atriali. Vediamo di che si tratta.

Che cosa è la fibrillazione atriale?

Nel cuore ogni impulso viene generato in un punto ben preciso dell’atrio destro chiamato nodo del seno, un gruppo di cellule specializzate a mandare un segnale elettrico da cui deriva un battito cardiaco perfettamente ordinato e ritmico (in condizioni di riposo, 60-80 battiti al minuto).
Nel caso della fibrillazione atriale, invece, gli impulsi si generano da più parti degli atri, in maniera disordinata e indipendente. Bisogna immaginarlo come se da punti diversi di un laghetto, si generassero una serie di piccole onde che si scontrano tra di loro.
Gli atri, in questo caso, fibrillano, o “tremano” e le normali contrazioni vengono sostituite da movimenti caotici completamente inefficaci ai fini del corretto funzionamento della circolazione del sangue dentro il cuore. Dei tanti impulsi, solo alcuni riusciranno a propagarsi nei ventricoli provocando contrazioni irregolari e variabili, determinando il caratteristico battito irregolare che si sente al polso.
La diagnosi si esegue tramite un Elettrocardiogramma dove il segno distintivo è la irregolarità degli intervalli tra un complesso ed un altro (complessi R-R) e, dove è visibile, l’assenza dei complessi che individuano l’attività ritmica degli atri (onde P).

Sintomi e rischi in caso di fibrillazione atriale

Mentre alcuni pazienti non lamentano alcun sintomo, altri possono accusare palpitazioni, mancanza di respiro, stanchezza e a volte senso di costrizione al petto. Se si “prende” il battito  cardiaco al polso si avverte una tipica sequenza irregolarmente irregolare, con accelerazioni e pause molto variabili. Ai primi esordi della aritmia, il cuore può battere molto velocemente per cui non è raro avvertire più intensamente i sintomi; col tempo i battiti tendono a rallentare, fino a quando ci si abitua e non si avverte più la palpitazione per quanto altri sintomi possono permanere.
Questo tipo di aritmia può avere durata molto variabile:  da pochi secondi, a minuti, ore, giorni, mesi o diventare permanente o cronica, cioè per tutto il resto della vita della persona.
Di per sé non è una malattia estremamente pericolosa,  seppur rimane piuttosto seria e incide sulla mortalità dei pazienti. L’importante è che si prendano le dovute precauzioni seguendo la terapia prescritta dal cardiologo, soprattutto per evitare il cosiddetto rischio dell’embolia. Questo perché, durante la fibrillazione atriale, la mancata contrazione provoca il ristagno del sangue in alcune parti degli atri, con il rischio che si formino dei “coaguli di sangue”, detti emboli o trombi, che possono staccarsi e andare in circolo ostruendo piccole e medie arterie del cervello, delle gambe, degli organi interni, determinando ictus cerebrale o ischemie degli arti.

Quali sono le cause che determinano l’insorgere di una fibrillazione atriale?

Questo genere di disturbo può colpire, teoricamente, tutti: sia le persone con cuore sano che quelle con cuore malato. Naturalmente le probabilità di insorgenza sono fortemente variabili. Intanto, aumentano con l’età, infatti sono quasi nulle nei bambini e rarissime nei giovani non cardiopatici, mentre nella popolazione adulta e anziana riscontriamo una incidenza che raggiunge dal 4 al 9% della popolazione tra i 60 e gli 80 anni.
Ovviamente chi è affetto da malattie cardiache, come i difetti delle valvole del cuore, i cardiopatici ischemici, ossia quelli affetti da stenosi delle coronarie, i soggetti con ipertensione arteriosa malcurata, rischia di più.
A volte la causa scatenante può essere una pericardite, che è una infiammazione del “sacchetto che avvolge il cuore”, una miocardite, che è una infezione del muscolo cardiaco o infine una malattia extracardiaca come l’ipertiroidismo, l’embolia polmonare, o addirittura l’abuso di alcol, fumo, droghe.

Perché avviene la fibrillazione atriale?

Benché molto c’è ancora da approfondire sulle cause della fibrillazione atriale e sulle modalità di esordio, il principale fattore implicato è rappresentato dalla fibrosi delle cellule muscolari degli atri. Si tratta dell’esito della dilatazione delle camere atriali, specie quella sinistra, con cambiamento del tessuto muscolare e degli spazi fra di essi con cellule con ridotta capacità di conduzione elettrica. Complicata da meccanismi enzimatici conseguenti, la dilatazione atriale facilita fenomeni di molteplici rientri di microonde che provocano una specie di cortocircuito elettrico di queste camere cardiache. Da dove inizia il cortocircuito è difficile individuarlo per certo, ma nella maggior parte dei casi pare che i circuiti si generino all’imbocco delle quattro vene polmonari che sboccano nell’atrio sinistro.
Una volta generata l’aritmia può mantenersi più o meno a lungo a seconda di numerosi fattori. Anche la frequenza di risposta ventricolare è diversa a seconda della capacità di conduzione del nodo atrio ventricolare, l’unico passaggio elettrico che collega gli atri ai ventricoli.

Come si classificano le fibrillazioni atriali?

In base alla frequenza degli episodi, alla durata dei singoli episodi e alla modalità di risoluzione degli episodi, la fibrillazione atriale viene classificata in:

In base al tempo e alla durata
FA di prima diagnosi Al primo episodio
FA Ricorrente o recidiva A partire da secondo episodio
FA Parossistica Che passa spontaneamente entro 7 giorni
FA Persistente Che passa o viene convertita entro un anno
FA permanente o cronica Quando viene accettata
In base alle condizioni del paziente
Stabile Approfondimento diagnostico
Instabile Elevata criticità
Primitiva A cuore sano
Secondaria Provocata da cause potenzialmente reversibili
Pre-eccitata (Sindrome di WPW) Attenzionare per rischio di degenerazione in tachicardie ventricolari
Valvolare Con concomitanza di patologie delle valvole cardiache

Cosa fare in caso di fibrillazione atriale?

In caso di fibrillazione atriale (soprattutto ai primi episodi) è bene recarsi il più rapidamente possibile al Pronto Soccorso per tentare di farla passare prima che si possano formare i coaguli di sangue (entro 24/48 ore).
Il ripristino del ritmo normale (sinusale) si chiama cardioversione e può essere effettuata con l’uso di farmaci o elettricamente. L’uso degli anticoagulanti, di norma, si impone nei casi individuati a rischio secondo alcuni parametri che il cardiologo valuterà.
farmaci anticoagulanti comprendono l’eparina e il Coumadin (Warfarin) e i nuovi anticoagulanti orali (NAO).
Il Coumadin è una pillola che è va presa quotidianamente e la dose deve essere regolata secondo il risultato di un esame del sangue. Questo esame, chiamato INR, controlla la “densità” del sangue e dovrebbe essere compreso fra 2 e 3.
Se l’INR è troppo basso, ci può essere un aumentato rischio di formazione di coaguli, se l’INR è troppo alto, il rischio è quello di sanguinamento.
L’eparina è un anticoagulante che può essere somministrato endovena o con iniezioni sottocutanee. Essa agisce più rapidamente del Coumadin. Spesso i pazienti sono trattati inizialmente con eparina e Coumadin insieme, finché il Coumadin diventa efficace e questo può richiedere molti giorni. Per questo è necessario attenersi con grande attenzione ai piani di terapia prescritti dal medico.
Nuovi anticoagulanti orali (NAO). Si tratta di nuove molecole farmacologiche che rallentano la coagulazione del sangue come il coumadin, ma agiscono con altri meccanismi di azione. Non necessitano di controlli ripetuti dei valori coagulativi e non obbligano a particolari restrizioni alimentari.

Come si cura la fibrillazione atriale?

Le strategie terapeutiche in caso di FA sono essenzialmente di due tipi: o la cardioversione del ritmo, oppure il controllo della frequenza, che sia tollerabile per il paziente. Nei pazienti più giovani è preferibile indirizzarsi al tentativo di cardioversione, mentre negli anziani è piuttosto ragionevole orientarsi verso l’ipotesi del controllo della frequenza cardiaca. In entrambi i casi va valutato attentamente se intraprendere una terapia anticoagulante.

Il primo approccio è sicuramente farmacologico. Esistono molti farmaci antiaritmici piuttosto efficaci sia per convertire la fibrillazione atriale che per prevenire le recidive. Naturalmente ove possibile, la fibrillazione atriale va interrotta al più presto. Se non sono sufficienti i farmaci si ricorrerà alla cardioversione elettrica, entro le prime 48 ore o se il tempo trascorso è maggiore o non databile, la cardioversione verrà eseguita in regime di Day Hospital, dopo almeno 3 settimane di scoagulazione e/o previo esame ecografico transesofageo che accerti l’assenza di coaguli all’interno delle camere atriali.
Leggi come si esegue la procedura  quicardioversione elettrica

Terapie invasive

Nelle persone che tollerano male la fibrillazione atriale cronica o ricorrente si possono proporre altre strategie terapeutiche anche se invasive.
L’Ablazione transcatetere che consiste nella eliminazione delle vie elettriche anomale che generano questo tipo di aritmie tramite dei cateteri che si introducono dalle vene femorali (all’inguine) e giungendo al cuore “bruciano” i foci da cui si generano le fibrillazioni atriali tramite emissione di onde a radiofrequenza.
La stessa procedura può essere eseguita in modo simile adoperando “il freddo” con la crioablazione.
Solo in concomitanza di intervento cardiochirurgico è possibile intervenire sulla fibrillazione atriale eseguendo alcuni tagli all’interno degli atri in modo che, diventati cicatrici, interrompono eventuali circuiti di innesco della aritmia.

Saverio Schirò
Infermiere – Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione
Cardiologia – ARNAS – Ospedale Civico – Palermo

Fonti T. LENZI, A. TAMPIERI, L. CRISTONI, Fibrillazione atriale, scelte, strategie e trattamenti, dalle domande più frequenti alle risposte più attuali, Torino 2011
L.VITALI-SERDOZ ET AL., La fibrillazione atriale, in Trattato italiano di elettrofisiologia ed elettrostimolazione cardiaca, I vol, pg 116-121 Torino 2009
C. PANDOZI, S. FICILI, Forme cliniche della fibrillazione atriale, in n Trattato italiano di elettrofisiologia ed elettrostimolazione cardiaca, III vol, pg 1171-1177 Torino 2009

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