lunedì, 6, Luglio, 2020

Gli anticoagulanti orali nella Fibrillazione atriale: domande e risposte

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Buongiorno, a mia madre, 73 anni, è stata consigliata una terapia anticoagulante orale, dopo che siamo stati al Pronto soccorso per una fibrillazione atriale (passata dopo alcune ore). Ho mille domande: è proprio necessario cominciare questa terapia? Quali sono i rischi? Per quanto tempo deve eseguirla? Potresti darmi dei consigli su come gestirla?
Grazie anticipatamente

La fibrillazione atriale (FA) e il Flutter Atriale che è un parente stretto, sono aritmie che interessano gli atri, cioè le due camere superiori del cuore (se ricordi un po’ di anatomia, il cuore è diviso in quattro camere: due atri e due ventricoli) per approfondire puoi leggere questo articolo -> la fibrillazione atriale.

Con la fibrillazione atriale si può convivere, anche se fosse permanente, cioè cronica. Infatti, tentate tutte le strategie possibili per ripristinare un ritmo regolare (cardioversione farmacologica, cardioversione elettrica e Ablazione) si deve optare per il controllo della frequenza cardiaca per non compromettere lo stato di salute del cuore.
Tuttavia, qualunque sia la strategia di intervento, va associata una terapia anticoagulante orale (tranne nei casi in cui è controindicata) perché la permanenza del sangue all’interno di qualche anfratto degli atri (particolarmente in auricola) può produrre un trombo che andando in circolo può provocare un ictus cerebrale (stroke ischemico) in genere esteso, invalidante e potenzialmente mortale.
E’ stato calcolato che la possibilità di ictus varia dallo 0,4 al 12% per anno in relazione al profilo di rischio del paziente.

  • Quali sono e come agiscono i farmaci anticoagulanti

La coagulazione del sangue (emostasi) è un’azione fisiologica che si innesca in presenza di  un danno della parete dei vasi sanguigni formando una sorta di tappo temporaneo per consentire che il tessuto venga riparato. Ma se il processo si innesca per altre ragioni al’interno dei vasi sanguigni si genera quello che si chiama trombo e può provocare conseguenze anche gravi. Il processo coagulativo viene chiamata “a cascata” perché include almeno tredici fattori, oltre le piastrine e la vitamina K che agisce come coenzima.
Anticoagulanti e antiaggreganti delle piastrine hanno lo stesso effetto?
NO. I farmaci anticoagulanti agiscono alterando questi processi ritardando la coagulazione, mentre gli antiaggreganti delle piastrine rallentano l’adesione di questi organelli.

. Chi deve assumere una terapia anticoagulante orale (TAO): rischi e benefici 

I pazienti con FA non valvolare (parossistica con episodi superiori a 5-6 minuti, persistente o permanente), con o senza sintomi, vanno tutti presi in considerazione per la TAO in base al loro profilo di rischio individuale.
Le linee-guida 2014 per la FA raccomandano l’utilizzo di un punteggio denominato  CHA2DS2-VASc risk  per valutare il rischio embolico secondo un punteggio:
TABELLA CHA2DS2-VASc risk_opt

  • Quali sono i farmaci antiaggreganti e quali gli anticoagulanti: nomi generici e nomi commerciali

Farmaci antiaggreganti delle piastrine:
farmaci antiaggreganti delle piastrine

Farmaci anticoagulanti
farmaci anticoagulanti

  • Quale farmaco scegliere: a ciascun paziente il farmaco giusto

La scelta del farmaco più appropriato dipende dalle indicazioni approvate secondo le linee guida internazionali tenendo conto del farmaco, delle patologie e del paziente.

Eparina ed Eparina a basso peso molecolare: vanno usate nella fase acuta, in concomitanza di interruzione di terapia anticoagulante orale e comunque per un breve periodo.

Dicumarolici (Warfarin e Acecumarolo): sono i farmaci più largamente usati e con indicazioni più ampie a patto che siano ben gestiti. La risposta individuale a questi farmaci varia con età, sesso, indice di massa corporea, farmaci concomitanti, alcuni cibi e il genotipo. Per questo la loro azione non è prevedibile: per ogni singolo paziente deve essere trovata la dose di farmaco idonea a rendere il sangue fluido quel tanto che basta perché non produca trombi, ma non troppo, perché possa coagulare in caso di bisogno.
Il loro effetto viene misurato attraverso un prelievo di sangue periodico che misura il PT (tempo di protrombina) espresso come INR (Rapporto Internazionale Normalizzato): quanto più elevato è l’INR, tanto più fluido è il sangue. L’INR normale è circa 1: in anticoagulazione deve essere fra 2 e 3.5 in funzione dell’indicazione del medico e delle diverse situazioni cliniche.
I pazienti trattati con il warfarin dovrebbero essere sottoposti al dosaggio dell’INR almeno settimanalmente durante la fase di inizio della terapia e poi a periodi e regolari monitoraggi quando l’INR è stabile e compreso nel range terapeutico. 

Nuovi anticoagulanti orali (NAO) Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, edoxaban:

I NAO sono più costosi del warfarin, tuttavia sono efficaci quanto i dicumaroclici e in più comportano alcuni vantaggi per i pazienti che possono assumerli: l’assenza di limitazioni della dieta, minori interazioni farmacologiche e l’eliminazione del dosaggio dell’INR.
Richiedono comunque esami del sangue per la valutazione della funzione del fegato e del rene ogni tre mesi per il primo anno, poi ogni sei mesi nel secondo anno, e possono essere prescritti con un piano terapeutico solo da medici che siano stati abilitati da AIFA, ente ministeriale che sovrintende alla sicurezza dei farmaci. 

Coumadin (TAO) o Nuovi anticoagulanti orali (NAO): quale scegliere?

Il warfarin (Coumadin) resta la terapia di scelta per i pazienti con FA e danno renale grave o nefropatia in fase terminale, tranne in caso di emodialisi e comunque in pazienti che siano stabilmente nel range terapeutico (PT INR).
Per gli altri casi, i NAO sono una scelta ragionevole.

  • Controindicazioni, effetti indesiderati possibili e reazioni allergiche

Come ogni farmaco anche gli anticoagulanti orali hanno degli effetti indesiderati (molto di più i NAO rispetto al Warfarin) e possibili reazioni allergiche (anche se rare). Per tutti il pericolo più grande è il sanguinamento. Per questo esistono delle controindicazioni di cui bisogna tenere conto.

Controindicazioni all’assunzione di anticoagulanti orali
Controindicazioni ai farmaci anticoagulanti

Interazione degli anticoagulanti orali con gli alimenti e gli altri farmaci

Il warfarin presenta numerose interazioni con alimenti e farmaci, anche se alcuni di essi non siano stati ben documentati. Vitamina K e cibi che lo contengono (cavoli, broccoli, cavolfiori, cime di rapa,verza, crauti, lattuga,  avocado, fegato di vitello, soia e cibi a base di soia) riducono l’efficacia del Warfarin, mentre alcuni farmaci di automedicazione (paracetamolo, olio di pesce, prodotti fitoterapici e succo di pompelmo) possono potenziarne l’effetto.
I NAO non presentano interazioni alimentari ma anche il loro effetto potrebbe essere modificato se usati insieme a certi farmaci.

Per questo è fondamentale avvisare il medico o il centro se la terapia medica viene modificata!

. Modi, tempi e attenzioni nella somministrazione dei farmaci anticoagulanti orali

La quantità di farmaco da assumere viene stabilita dal medico che ha in cura il paziente ed è variabile a seconda dell’anticoagulante adoperato: il warfarin si assume di norma il pomeriggio alle 18:00 a stomaco vuoto nel dosaggio prescritto (secondo INR).
Per i NAO la dose e la posologia viene determinata dal medico ed è fissa per il singolo paziente.

Cosa fare se ho dimenticato di prendere il farmaco anticoagulante

Se dimentichi di prendere il farmaco, prendi la dose dimenticata lo stesso giorno se lo ricordi. Se ormai è tempo di prendere la dose successiva, pazienza per quella dimenticata, vai avanti con il normale schema di dosaggio.

Cosa fare se prendo una doppia dose di farmaco anticoagulante 

In caso di sovradosaggio è bene avvertire il proprio medico o una struttura sanitaria per ricevere un adeguato supporto. E soprattutto monitorare i segni e sintomi di un sanguinamento anormale sospetto o manifesto (es. presenza di sangue nelle feci o nell’urina, flusso mestruale eccessivo, feci scure e maleodoranti (melena), piccole macchie rosse della pelle (petecchie), predisposizione ai lividi, sanguinamento persistente da ferite superficiali, inspiegabile riduzione dell’emoglobina.

  • Precauzioni per chi assume farmaci anticoagulanti orali

  1. Evitare di assumere aspirina o altri antiinfiammatori se non chiaramente indicati dal medico
  2. Evitare / limitare l’assunzione di alcol
  3. Non intraprendere una gravidanza
  4. Ridurre i rischi di eventi traumatici (attività pericolose, sport molto fisici, cadute accidentali,…)
  5. Non praticare iniezioni intramuscolari (pericolo di ematoma al gluteo)
  6. Avvisare sempre i medici prima di ogni procedura interventistica (odontoiatrica o chirurgica o diagnostica invasiva)

Per ogni dubbio, incertezza o domanda ricorda: non fare da te o seguire consigli di amici e parenti! ma rivolgiti al tuo medico che saprà darti le risposte giuste!

Saverio Schirò

Fonti: 

  • Richard J. Kovacs, Greg C. Flaker, et Al, Gestione pratica della terapia anticoagulante nei pazienti con fibrillazione atriale, in J Am Coll Cardiol 2015;65:1340-1360
  • T. Lenzi, A. Tamponi, L. Cristoni, Fibrillazione atriale, Scelte, strategie e trattamenti, dalle domande più frequenti alle risposte più attuali, Milano 2011
  • ALT- Associazione per la Lotta alla Trombosi e alle malattie cardiovascolari ONLUS, Farmaci e Trombosi
  • https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/, Coumadin, Foglio illustrativo: informazioni per il paziente
  • ESC Guidelines, Atrial fibrillation, 2016

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Saverio Schirò
Saverio Schirò
Infermiere esperto in Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione, curatore del Sito.

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