Il pacemaker senza fili: tutto quello che c’è da sapere

Il pacemaker è un piccolo dispositivo costruito con materiale metallico, capace di generare impulsi elettrici tramite un piccolo computer installato al suo interno, alimentato da una batteria al litio. Il pacemaker tiene costantemente sotto controllo il ritmo cardiaco e rilascia energia elettrica per stimolare il cuore quando il ritmo rallenta. Viene impiantato, tramite un intervento chirurgico, sotto la pelle del torace, normalmente sotto la spalla destra o sinistra. Viene collegato al cuore attraverso uno o più elettrocateteri, attraverso una vena che dal torace raggiunge l’interno del cuore.

Tutti i grandi ospedali pubblici possiedono reparti di Cardiologia con personale medico ed infermieristico perfettamente in grado di eseguire l’impianto di un pacemaker. Anche molti ospedali privati sono attrezzati con professionisti molto validi capaci di eseguire l’intervento in piena sicurezza.
Leggi l’articolo su come si esegue un impianto di pacemaker

Sono dispositivi altamente affidabili e dopo una durata media intorno ai 10 anni vengono sostituiti. Gli elettrocateteri, invece, rimangono in situ.
Secondo i dati statistici elaborati nel corso degli anni, sono proprio questi elettrocateteri ad essere il punto debole del sistema impiantato. Intanto perché nel corso degli anni potrebbero deteriorarsi fino a rompersi; nell’immediato, dislocarsi dalla sede di impianto dentro il cuore; infettarsi costringendo i pazienti alla estrazione degli stessi e ad un nuovo impianto con tutti i rischi connessi. Sono certamente eventi piuttosto rari e dunque non creano particolari preoccupazioni se non in determinati casi di pazienti già “difficili” per l’età o lo stato di salute precaria.
Da qualche anno è stato progettato, messo in commercio ed impiantato un pacemaker senza fili. Non si impianta sotto la pelle ma direttamente all’interno del cuore e senza alcuna operazione chirurgica. Pubblicata la notizia qualche anno fa, i pazienti portatori di pacemaker hanno cominciato a chiedere informazioni a riguardo e se nel loro caso sarebbe possibile ricorrere a questo nuovo tipo di dispositivo. Ecco allora quello che c’è da sapere su questi dispositivi, come sono fatti, come funzionano, come si impiantano e chi ne può beneficiare.

Come è fatto un pacemaker senza fili
Il sistema Micra Transcatheter Pacing System (TPS) della Medtronic è attualmente l’unico pacemaker leadless (senza fili) in commercio. Il sistema NanostimTM (LCP) della St. Jude Medical, il primo ad essere stato inventato e impiantato, è attualmente in revisione.
Il sistema Micra è costituito una microcapsula dal peso inferiore ai 2 grammi (lungo circa 26 mm e un diametro di 6,7 mm) con tutte le funzionalità degli attuali pacemaker monocamerali: stimolazione rate responsive, gestione delle soglie automatiche di cattura, compatibilità con la Risonanza Magnetica, controllo in remoto (da casa). La capsula si presenta con un involucro in titanio avvolto in un rivestimento in parilene per evitare fenomeni di rigetto. All’estremità fuoriescono i microelettrodi e un meccanismo di aggancio costituito da 4 barbe in Nitinolo, che è lo stesso materiale col quale si costruiscono gli stent per le angioplastiche.

Come funziona un pacemaker senza fili
Esattamente come tutti i pacemaker tradizionali. Una volta ancorato nel tessuto cardiaco, nella zona settate del  ventricolo destro tramite 4 barbe, è capace di “sentire” l’attività cardiaca spontanea e rilasciare uno stimolo che attiva una contrazione cardiaca (battito) se la frequenza tende a scendere o manca un battito spontaneo. Si può regolare la sensibilità, la frequenza cardiaca di stimolazione anche dopo l’impianto. Viene regolato dall’esterno e controllato in ambulatorio ed anche da casa con un sistema wireless. La durata è sovrapponibile a quella dei pacemaker tradizionali, almeno 10 anni.

Come si impianta un pacemaker senza fili
Per posizionare il sistema Micra (TPS) non occorre fare alcuna operazione chirurgica. Nessuna incisione né tasca di impianto come nei pacemaker tradizionali. Il pacemaker leadless viene introdotto attraverso una puntura nella vena femorale all’altezza dell’inguine. Viene introdotto un catetere cavo (introduttore) attraverso il quale il pacemaker viene spinto dentro il cuore e posizionato nel tessuto cardiaco, ancorato con le barbe e rilasciato quando risulta ben fissato. Una volta accertato il corretto funzionamento viene lasciato ed i cateteri introduttori ritirati senza lasciare alcuna cicatrice. Col tempo, il sistema viene inglobato dal tessuto cardiaco risultando difficile che si sposti o che venga rimosso. L’intervento dura circa mezzora e la dimissione può essere consentita uno o due giorni dopo l’impianto.

Rischi connessi all’impianto di un pacemaker senza fili
Come ogni procedura medica, anche l’impianto di un pacemaker senza fili ha dei rischi potenziali. A livello della puntura femorale possono verificarsi dei traumi alla vena con ematomi anche importanti e la rottura della stessa. A livello del cuore, infezioni e  la possibilità che il dispositivo si liberi dall’ancoraggio fluttuando all’interno del ventricolo o impegni l’arteria polmonare. Durante l’impianto potrebbero verificarsi delle aritmie dovute allo stimolo meccanico.
Si tratta di eventi possibili ma più che rari che solo il tempo potrà darci dei numeri sufficienti per elaborare una statistica affidabile. Ad oggi il sistema risulta completamente sicuro ed affidabile ed i rischi inferiori di gran lunga a quelli di un pacemaker tradizionale.

Chi può beneficiare di un pacemaker senza fili
In teoria questo tipo di pacemaker sarebbe indicato per tutti i pazienti che necessitano di una stimolazione monocamerale permanente, ma ovviamente ci sono delle indicazioni di preferenza e dei limiti di applicazione.
Partiamo dalle limitazioni:
Per prima cosa va chiarito che non è indicato in tutte quelle patologie che richiedono una stimolazione bicamerale. Solo quando è indicato un impianto monocamerale, dunque. Non è consigliato come sistema alternativo a chi ha già impiantato un pacemaker tradizionale ben funzionante. Questo per i portatori di pacemaker tradizionale che ipotizzavano una possibile sostituzione del loro dispositivo a favore di uno senza fili: il catetere impiantato rimarrebbe, con tutti i rischi di infezione del caso, e così pure la cicatrice.
Il pacemaker senza fili non si può sostituire! All’esaurimento della batteria non viene sostituito ma ne viene aggiunto un altro. E questo, si capisce, ne limita il numero di impianti per non riempire il ventricolo di capsule. Ad oggi si parla al massimo di 4 dispositivi posizionabili. Questo ne limita l’uso a pazienti giovani che hanno una prospettiva di vita più lunga della duratura di quattro pacemaker.

I vantaggi e le indicazioni per la scelta di un pacemaker senza fili:
pazienti con accessi venosi superiori non utilizzabili per svariate ragioni;
pazienti con malformazioni congenite che non permettono l’accesso al ventricolo dx dalla vena cava superiore;
– pazienti impiantati con sistemi di stimolazione tradizionali che si sono infettati e ai quali vengono estratti i cateteri;
– pazienti con accessi vascolari permanenti (ad esempio, pazienti sottoposti a dialisi) che potrebbero aumentare il rischio infettivo di un sistema di stimolazione tradizionale;
– pazienti che presentano un profilo di rischio infettivo superiore per patologie croniche, difese immunitarie ridotte, condizioni di salute precarie;
– pazienti che risultino particolarmente esposti al rischio di rottura degli elettrocateteri (conformazione anatomiche, attività personali che coinvolgono la muscolatura toracica).

Per adesso questo. Ed è una vera rivoluzione nel campo della ingegneria biomedica applicata all’elettrostimolazione. In futuro ci aspettiamo dispositivi che possano essere estratti facilmente in caso di guasto o sostituzione. E sognando un po’ che possano essere ricaricabili dall’esterno e, applicati in entrambe le camere cardiache, possano dialogare tra di loro per una stimolazione bicamerale. E poi… tutto quello che può migliorare la vita dei pazienti, cioè potenzialmente la nostra un domani.

Saverio Schirò
Infermiere – Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione
Cardiologia – ARNAS – Ospedale Civico – Palermo

Fonti:
– Micra Transcatheter Pacing System in http://www.medtronic.com/it-it/operatori-sanitari/products/cardiac-rhythm/pacemakers/micra-pacing-system.html
– Gianni Luzzi, Policlinico di Bari, Un anno di stimolazione intracardiaca con Micra (TPS) in http://aiac.it/un-anno-di-stimolazione-intracardiaca-con-micra-tps/
– Pappone, V. Santinelli: Rivoluzione in aritmologia. pacemaker senza fili e defibrillatore sottocutaneo, Dipartimento di Aritmologia, Maria Cecilia Hospital GVM Care & Research, Cotignola, Ravenna.

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